14省市自治区足月胎膜早破产妇分娩方式及 [复制链接]

14省市自治区足月胎膜早破产妇分娩方式及围产结局分析

目的:探讨足月胎膜早破的产妇及新生儿结局，为临床处理提供评估依据。

方法:选择年1月1日至12月31日间，中国大陆北京、上海、吉林、辽宁、江苏等14个省、市、自治区共39家医院的所有住院分娩产妇临床资料，共例，分娩结局采用多因素Logistic回归。

结果:足月胎膜早破发病率13.6%(/)，足月胎膜早破产妇妊娠期糖尿病、胎儿窘迫发病率显著高于对照组(P0.05)，剖宫产率显著低于对照组(44.9%比56.0%)。胎膜早破产妇产后出血、产后并发症及新生儿并发症均显著高于正常对照组，主要表现为新生儿呼吸窘迫综合征及胎粪吸人性肺炎发病率的增加。胎膜早破新生儿中1min的APGAR评分7者显著少于对照组。

结论:足月胎膜早破产妇的剖宫产率显著下降，其不良分娩结局的发生风险增高主要表现在产后出血、产后并发症及新生儿并发症方面。

胎膜早破是产科并发症，发病率5%~10%，足月胎膜早破发病率约8%~10%，超过60%的胎膜早破发生在足月。足月后胎儿的各脏器发育基本成熟，延长孕周带来的感染风险显然较胎儿的成熟度更影响新生儿结局，因此，目前国外指南建议在有阴道分娩条件的产妇在足月胎膜早破发生后立即引产。随之而来的还有干预带来的产后出血及引产相关风险增加。我国指南目前尚没有具体引产时间推荐，以往研究显示，55.5%的产妇在破膜后12h内出现自发规律宫缩，因此，国内多选择在破膜后12-24h无规律宫缩后给予引产干预。本研究收集全国14个地区39家医院的住院分娩产妇数据，对胎膜早破的流行病学特点、不同分娩方式及新生儿结局进行分析总结，并与国外资料相比较，以期为国内产科实践提供有价值的资料及证据。

对象与方法

1.对象：

来自中国北京、上海、吉林、辽宁、江苏、四川、陕西、湖北、广东、河北、内蒙古、山东、山西及新疆，共14个省、直辖市及自治区的39家医院，其中包括20医院及19医院。收集以上39家医院年1月1日至12月31日所有住院分娩产妇的临床资料，包括年龄、教育程度、孕产次等一般情况，本次分娩方式、合并症、并发症及新生儿情况等。临床资料中的所有数据均采集于医疗机构的医疗记录，医院医疗机构伦理委员会同意。共收集住院分娩产妇例，删去资料不全者11例和37孕周者例，以剩余例产妇为本研究对象，根据是否诊断胎膜早破分为胎膜早破组及对照组。医院产妇例(69.3%)，医院产妇例(30.7%)。

2.统计学方法：

所有数据经过专人整理校对后输入计算机建立数据库，采用SPSS13.0进行统计学分析，频数比较采用x2检验。相关性分析采用多因素Logistic回归。

结果

1.胎膜早破的流行病学特征：

由图1可见，胎膜早破发病率在34周左右分娩的产妇中发病率最高，可达37%。足月胎膜早破发病率13.6%(/)，医院足月胎膜早破发病率为15.6%(/)，显著高于医院[9.2%(/)]。胎膜早破产妇的整体年龄显著大于对照组(P0.01)；胎膜早破组孕次及产次均显著低于对照组(P0.01)；胎膜早破组孕龄显著小于对照组(P0.01)。胎膜早破产妇妊娠期糖尿病、胎儿窘迫发病率均显著高于对照组(P0.05)；胎膜早破产妇妊娠期高血压疾病、先露异常发病率均显著低于对照组(P0.05)，两组妊娠期胎儿生长受限、肥胖、贫血及胎儿畸形发病率差异无统计学意义。见表1。

2.胎膜早破产妇围产结局特征：

胎膜早破产巨大儿发生率显著低于对照组(P0.05)。例胎膜早破产妇中，剖宫产分娩例(44.9%)，较对照组(56.0%)显著降低；阴道自娩例(53.0%)，阴道助产例(2.1%)，均较对照组显著升高。胎膜早破产妇中新生儿l及5min的APGAR7者均显著少于对照组(P0.05)，新生儿并发症发病率显著高于对照组(P0.01)，新生儿死亡率差异无统计学意义。胎膜早破产妇产后出血发病率显著高于对照组(P0.01)，两组产妇的产后并发症发病率差异无统计学意义.表2。

3.胎膜早破产妇围产结局分析：

以未发生胎膜早破的足月分娩组作为参照，进行胎膜早破产妇围产结局分析。医院级别、分娩方式、妊娠合并症及并发症等因素的影响，因此在第3部分，通过修正影响因素去除相关影响因素，使结果更趋向客观。显示，胎膜早破产妇产后出血(OR=1.28，95%c，1.16~1.41)、产后并发症(OR=1.95，95%C/1.42-2.67)及新生儿并发症(OR=1.30，95%CI1.14~1.47)均显著高于正常对照组。胎膜早破新生儿中1minAPGAR评分7者显著少于对照组(OR=0.68，95%C/0.53-0.87)。胎膜早破新生儿的5minAPGAR评分及新生儿死亡率也予优于照组，但差异无统计学意义。

4.胎膜早破产妇产后并发症及新生儿并发症分析：

由表3，4可见，胎膜早破产妇的伤口愈合不良较对照组显著降低，产褥病率与对照组比较差异无统计学意义，静脉血栓发生率较对照组显著升高。胎膜早破新生儿的呼吸窘迫综合征及胎粪吸人性肺炎发病率较对照组显著升高。感染等其他并发症与对照组相比差异无统计学意义。

讨论

胎膜早破最常见的并发症是感染，以往研究显示，胎膜早破产妇绒毛膜羊膜炎的发病率为2%~3%，较无胎膜早破的产妇增加10倍。破水的时间与产后并发症的发生，包括产后出血、绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎明显相关，发病率在破水12-16h开始显著增加。足月胎膜早破产妇发生绒毛膜羊膜炎的风险为6%~10%，如破水24h，则发病率上升至40%，且足月胎膜早破产妇发生绒毛膜羊膜炎风险的危险因素有阴道检查次数、分娩时间及胎粪污染有关。

由于上述原因，足月胎膜早破发生后引产的时机称为研究热点。最合适的引产时间各家报道不一，从12~72h。目前，国内尚没有相关指南，多采用破膜12h无规律宫缩开始引产。国外指南建议足月妊娠破膜后立即给予引产。引产的方法根据宫颈的成熟度来选择，研究显示，与期待治疗组相比，前列腺素引产可显著降低足月胎膜早破产妇的绒毛膜羊膜炎发生风险、新生儿抗生素使用及新生儿重症监护住院率，惟一的不足是腹泻及镇痛使用率的增加。由于宫颈的成熟度不够，在破膜12h内使用催产素引产的失败率极高。随后的荟萃分析显示引产不会增加剖宫产率。

本研究显示，胎膜早破组阴道分娩率显著高于对照组，可能是破膜促进了宫缩的发动以及积极的引产干预的结果。即使胎膜早破组阴道分娩率高于对照组，但44.9%的剖宫产率仍显著高于国外资料的剖宫产率(10%)，进一步分析显示，胎膜早破组例剖宫产中例无医学指征，提示尚需加强剖宫产指征的管理。本研究还显示，胎膜早破组阴道助产率、产妇产后出血发病率以及产后并发症发病率较对照组显著增加，可能与胎膜早破组胎儿窘迫发生风险增高以及引产干预增加有关。本研究显示，胎膜早破新生儿1及5rain的Apgar评分均优于对照组，原因不清，以往一项例的胎膜早破研究显示，对于胎膜早破早产儿，潜伏期48h的新生儿其成熟度相关的并发症发病率显著低于潜伏期24h的新生儿。还有研究显示，引产的足月胎膜早破新生儿脐血pH值优于因过期妊娠引产的新生儿。以上提示，胎膜早破可能通过某种机制有促进胎肺成熟的作用。Makhlouf等的研究显示，有2次以上自然流产史或人工流产史的产妇发生胎膜早破的风险显著增加，而本结果显示，胎膜早破组孕次及产次均显著低于对照组，与以往研究结果不一致，仍需其他研究证实。本研究还显示，妊娠期糖尿病产妇发生胎膜早破风险显著增加，以往的两项研究也有相同的发现，但因样本量少，未显示差异有统计学意义，目前尚无进一步的机制研究，推测可能与妊娠期糖尿病生殖道感染发病率增加有关。大量研究显示，先露异常产妇发生胎膜早破风险增加。本研究却显示，胎膜早破产妇的先露异常发病率低于对照组，进一步分析显示，本组资料中，98.1%先露异常产妇以剖宫产结束妊娠，平均孕龄为38.7周，而头先露产妇平均孕龄为39.5周，推测可能是由于部分先露异常产妇于胎膜早破发生前已终止妊娠，导致胎膜早破发病率较低。同样的还有胎膜早破产妇巨大儿及双胎发病率低，均与其孕龄短于对照组有关。新生儿呼吸窘迫综合征发病率高于对照组可能也与孕龄有关。本组资料中产科并发症，如产褥病率，以及新生儿感染的发病率较以往资料低，提示可能与诊断不足或录入不足有关。

文献出处：《中华医学杂志》年4月第13期

编辑：陈鑫张校周余杨博

顾问：何巧刘为峰

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