痛风急性发作，这样治，就够了！（点这里）
「年5月24日第56期」
作者：韵意
来源：痛风防治指南（ID:TF）
声明：本文为原创文章，未经授权谢绝转载
本文为痛风规范化治疗读物，治疗诊断请遵医嘱
特别鸣谢：本文得到刘湘源教授的鼎力支持、指导，提供了成功治疗案例，特此表示感谢！
刘湘源
主任医师、教授、博士生导师
医院风湿免疫科主任
北京大学医学部风湿免疫学系副主任
中国医师协会风湿免疫定期考核委员会主任委员
中华医学会风湿病学分会中青年委员会副主任委员
国家自然科学基金课题申请评审组成员
国家考试中心专家委员会成员
PART
01
“痛风石”的“肆虐”
根据年最新统计数据估算，我国目前高尿酸血症患者约0.75亿~2.65亿人，而痛风患者约万~万人！也就是说，每个人，就有8~22个是痛风患者！而这些痛风患者中，未接受规范化治疗的患者，首次痛风急性发作20年后约70%可出现痛风石！
PART
02
“痛风石”究竟为“何方神圣”？
一般情况下，正常人的血尿酸最大饱和浓度约为μmol/L。当患者血尿酸水平长期控制欠佳时（μmol/L），大量的尿酸盐会从血液中析出，形成结晶并沉积于皮下、关节滑膜、软骨等处，而沉积的单钠尿酸盐结晶被大量单核细胞、多核巨细胞包裹，所形成的肉芽肿样物质（外观像石头），就是所谓的“痛风石”。
人体所有组织/器官（中枢神经系统除外）均可有尿酸盐晶体沉积，形成大小不一的痛风石，常见出现于第一跖趾关节、耳廓、前臂伸面、指关节、肘关节等部位，亦可发生于心脏瓣膜、巩膜、乳房等少见部位（见图1）。
图1.人体痛风石好发部位
温馨提示
以下图片可能会引起不适，
请做好心理准备。
发生于皮下组织或关节周围软组织的痛风石肉眼可见，外观为皮下隆起的大小不一的*白色赘生物，小如芝麻，大如鸡蛋或更大，皮肤表面菲薄（见图2、3）。发生于内脏的痛风石肉眼不可见，危害往往更大。
文献显示，痛风石的形成与发病年龄、病程长短、血尿酸水平、未经治疗或治疗效果差等密切相关。早期痛风石往往没有明显表现，随着疾病的进展，痛风石的危害明显加剧，可能导致患者持续的关节骨骼疼痛、活动受限、关节畸形、关节功能严重受损等等，破溃的痛风石还可能出现感染、坏死、脓*败血症等（见图4、5）。同时，有研究显示，伴有痛风石的痛风患者，患心血管疾病的几率更高，因心血管疾病原因的死亡率更高。痛风石的形成不仅影响着患者的生活质量，还严重威胁了患者的生命。
PART
03
医生眼中的“痛风石”
1.痛风石的诊断金标准
辅助诊断
穿刺物中检查出“单钠尿酸盐结晶”
X线、超声（US）、核磁共振（MRI）、
计算机断层扫（CT）、双源CT等
2.痛风石性关节炎的分级★轻度
①痛风石大小稳定，生长缓慢，累及单一关节；
②关节无异常分泌物；
③无侵袭性的团块或结缔组织破坏；
④无严重的慢性痛风石性的关节炎症。
★★中度
痛风石大小稳定，生长缓慢，累及2~4个关节。
★★★重度
①痛风石累及的关节超过4个或关节有异常分泌物；
②侵袭性团块或结缔组织破坏；
③感染风险较高；
④痛风石不稳定，生长迅速；
⑤严重的慢性痛风石性的关节炎症。
PART
04
“痛风石”该怎么治？
痛风石会累及全身各个部位，外观大小各异，不同部位、不同大小的痛风石治疗方法不一，但总的来说，治疗方法不外乎非手术治疗和手术治疗。
1.非手术治疗痛风石是痛风特征性改变，长期坚持《痛风规范化治疗》（点这里）并把血尿酸控制到μmol/L以下，并且长期维持，痛风石即可缩小，逐渐溶解，同时亦能减少、减轻痛风发作。
成功案列
▼
山西太原吴先生，痛风20年，足部等处痛风石形成。年始就诊于刘湘源教授，多年坚持科学控制饮食，遵医嘱使用药物控制尿酸并使其达标。开始治疗的时候，肉眼就能看见痛风石，治疗后痛风石逐渐溶解、缩小、直至消失。吴先生坚持治疗、定期复诊，最近一次复查双源CT，CT片满屏的结晶基本上看不见了。
/8/13/5/4
（本案例来源于医院刘湘源教授）
常用的治疗方法包括：
降尿酸治疗（别嘌醇、非布司他、苯溴马隆等）
碱化尿液治疗（碳酸氢钠、枸橼酸盐制剂等）
尿酸酶（拉布立酶、普瑞凯希等，国内尚未批注上市）
选择性尿酸重吸收抑制剂（lsinurad等，国内尚未批注上市）
图6.常用治疗方法
2.手术治疗手术治疗的目的在于快速消除痛风石，减轻痛风石对周围组织的压迫、侵蚀，改善患者的肢体功能。
对于痛风石较大（1.5厘米），出现神经受压迫、关节侵蚀缺损、关节严重畸形、痛风石破溃、局部感染、影响美观等情况，可以考虑手术治疗。手术治疗的方法有2种，包括手术直接切除法、关节镜下痛风石清除术，由外科医生根据实际情况（痛风石部位、设备条件、患者的意愿）进行选择。
由于疾病的特殊性（血尿酸水平增高），痛风石手术治疗后，往往会伴随术后伤口愈合不良、坏死等。因此，要做到以下几点，才能保证患者接受手术治疗后在最短的时间内康复：
a.患者在手术前必须复查血尿酸，建议血尿酸水平达标（＜μmol/L）后再接受手术治疗；
b.外科医生在手术时要注意创面皮肤的覆盖；
c.患者在手术后也要继续接受规范化综合治疗（包括饮食控制、降尿酸、碱化尿液等），把血尿酸水平维持在合理范围（＜μmol/L）。
2.1外科医生在手术中的注意事项
对于手、足多发的痛风石，手术中应彻底清除痛风石和受累组织表面的尿酸盐结晶。
如果出现关节侵蚀缺损严重的（尤其是第一跖趾关节），要进行缺损部位的修复（如填充骨水泥），亦可根据实际情况进行关节融合术、关节置换术，尽量保留关节囊及周围重要韧带，防止术后出现肢体功能障碍、肌腱粘连。
若肌腱和腱周组织受侵犯则无需保留，应彻底清除，同时行一期肌腱移植重建（可用掌长肌），要注意创面皮肤的覆盖，修整切口皮缘，以利于愈合。
对于发生在耳廓的痛风石，一般无症状时无需手术处理，一旦发炎引起软骨糜烂及疼痛时，必须及时接受手术治疗。
2.2推广手术治疗的难点
由于手术切除痛风石后，组织表面的尿酸盐结晶不可能完全被冲洗干净，加上受侵犯的组织血液供应较差、术前血尿酸水平不达标（μmol/L）等，造成手术切口愈合时间长，甚至经久不愈，反而加重了患者的经济负担、精神负担，效果甚至不如非手术治疗（常规治疗、内科治疗）。由于条件限制，医院还没有开展痛风石手术。
PART
05
预防“痛风石”的法宝
我们都知道“防病总比治病好”，如何才能防范于未然呢？医院风湿免疫科主任刘湘源教授指出，预防痛风石出现的关键在于长期规范化降尿酸治疗，使血尿酸水平达标（没有发现痛风石的，血尿酸控制到＜μmol/L；早期发现小痛风石的，血尿酸控制到＜μmol/L）。
最佳预防/治疗方案：结合“药物治疗+非药物治疗”的综合规范化治疗。
详见：痛风规范化治疗
PART
06
看看别人的痛风石经历！
最后，给大家分享3个病例（配图），让大家感受一下痛风石的“残酷”。
病例一：双手多处痛风石的手术治疗
患者，男性，57岁，双手多处出现痛风石，造成了剧烈的疼痛和关节破坏，非手术治疗效果欠佳，于是接受了手术治疗。术后，手的外观和患者的生活质量得到了明显的改善。
温馨提示
以下图片可能会引起不适，
请做好心理准备。
图7.术前
图8.术中
图9.术后半年
病例二：痛风石增大并出现骨质缺损
患者，男，60岁，出现痛风石5年以上，期间数量和大小逐渐增加。
图10.A、B分别为患者左右手
（痛风石大小约为4厘米×3厘米，呈圆形至椭圆形）
图11.患者双手的X光片，箭头处为骨质缺损
患者，男，41岁，尿酸μmol/L，右膝关节肿胀，经检查确诊为痛风性关节炎。通过关节镜治疗，疗效良好，很快恢复了机体功能。
图12.左图为术前检查，右图为术中视野
▼关节镜下痛风石清理术案例详情
（1）术前
入院给予低嘌呤饮食，严格控制外源性嘌呤摄入；术前三日口服秋水仙碱，每次0.5毫克，每日2次，以预防痛风急性发作。
（2）手术治疗
麻醉，依次探查髌上囊、髁间窝、关节软骨、半月板，小心清理沉积结晶，用生理盐水持续冲洗。在髁间窝取出较大痛风结石，用刨刀小心清理交叉韧带上结晶。由于髌上囊痛风结晶较多，难以清理，故更换关节镜外上入路，用刨刀清理髌上囊周围的结晶，在髌上外侧入路放置冲洗管，在关节镜的探查下，将冲洗管置入髌上囊，在膝前外侧置入引流管。
（3）术后处理
①关节镜常规处理
a.生理盐水持续灌洗5天，用弹力绷带给予患者加压，结合间断的冷敷。
b.持续抬高患肢，制动膝关节，嘱咐患者做踝泵训练、股四头肌静力收缩训练，以促进消肿，避免形成下肢静脉血栓。术后48小时进行屈膝训练。
②内科药物治疗
a.术后1周内服用秋水仙碱，每次0.5毫克、每日2次，预防急性发作。口服戴芬（双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊），每次0.5克，每日1次，以抗炎镇痛。
b.应用促尿酸排泄药物，口服丙磺舒0.25克，2次/天，大量饮水，口服碳酸氢钠以碱化尿液，促进尿酸排泄。
c.低嘌呤饮食，严格忌酒，避免食用动物内脏。
（4）结果
术后当天患者膝关节疼痛明显减轻，术后3天肿胀逐渐消退，患者可主动伸膝，无屈伸功能障碍。患者术后三月复查，膝关节屈伸功能活动正常，无明显肿胀，血尿酸正常，术后半年复查，膝关节屈伸活动正常，血尿酸正常。
注:向滑动可查看案例详情
PART
07
我们来复习本期的内容吧
-END-
本文部分图片来源于soogif
Ps:如果在治疗痛风方面，您认识更多的好医生/好医院，或者您就是好医生/好医院，请不要吝啬，马上给我们留言，让我们分享给更多有需要的朋友！
■参考文献
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