内眦赘皮基础解剖学研究及矫正术的新进展
刘延伟，胡刚，秦宏智，康乐，高景恒
内眦赘皮是指通过内眦部垂直向下的皮肤皱褶，临床上分为上睑型、睑板型和倒向型。目前，矫正内眦赘皮的术式虽然较多，但既能确切矫正内眦赘皮，术后又不遗留或只遗留轻微瘢痕的方法还未被发现，所以，学者们一直在探索。笔者现将内眦赘皮的形成原因及矫正方法综述如下，以供参考。
1、解剖基础
1.1、内眦赘皮的解剖基础
年，JCollin认为内眦赘皮并非皮肤较多，而是皮肤分布不均，水平方向皮肤过剩，垂直方向皮肤不足。年，DRJordan认为内眦赘皮局部皮肤与深层组织结构间缺乏必要的联系，内眦赘皮下的眼轮匝肌及纤维组织过多，眼轮匝肌对皮肤产生异常的张力。年，YLee在垂直于内眦赘皮的连续组织切片中发现，内眦赘皮的皱襞内有起自内眦韧带致密的结缔组织纤维束和肌纤维，说明内眦赘皮的形成还有内眦韧带和皮肤纤维牵拉的原因。年，赵宏武和宋建星认为，内眦赘皮是因上下睑眼轮匝肌于内眦韧带起始处的错位、错构所致，且伴有皮下组织增厚。年，杨宇在临床手术实践中发现，无论是哪种类型的内眦赘皮，均有上睑和/或下睑的眶隔前和/或睑板前眼轮匝肌浅头的异常，其紧贴在内眦赘皮下很薄的皮肤层下方，眶隔前和/或睑板前眼轮匝肌浅头异常表现为位置的异常，其位移程度决定了内眦赘皮的严重程度。年，张余光研究发现，伴有内眦赘皮者较无内眦赘皮者眼轮匝肌在内眦部都会形成蹼状肌束，肌肉张力也较强。
总之，内眦赘皮的成因是内眦部皮肤及深层组织结构、位置的异常所致，所以，只有清楚内眦赘皮的解剖结构再予以矫正，才能获得良好的术后效果。
1.2、内眦赘皮矫正术后瘢痕的解剖基础
王飏等研究了内眦韧带的解剖后认为：①内眦区皮肤较薄，皮下组织不丰富，与内眦部表情肌有较多纤维连接；②内眦区表情肌较多，排列密集，彼此之间在内眦区有纤维交叉。这样的解剖特点使内眦区皮肤易受较多肌性组织的牵拉，张力较大，因而可导致内眦赘皮矫正术后较易产生瘢痕，也较易复发。
2、内眦赘皮的手术方法
2.1、传统的皮瓣法及其改良术式
①传统的内眦赘皮矫正术：包括单纯的“L”形皮肤切除法、“Z”成形术、“Y-V”成形术以及Mustarde法等。这些方法的原理和技术已经为临床医师所熟悉并掌握，此处不再赘述。②改良的“Z”成形术：年Park设计的改良“Z”成形术、年杨宇等设计的反Stallard法、胡鸿泰设计的应用不对称“Z”成形法均是在切口位置的选择、皮瓣的设计及转移角度等方面对传统“Z”成形术进行了改进，使切口更加隐蔽、内眦形态更为自然；同时强调深层组织的去除与固定，即将深层固定点选择在侧鼻筋膜或内眦韧带的同时，结合或不结合内眦韧带的缩短。*金龙等设计的非连续法，在重睑线与内眦赘皮线保留5mm，皮肤处仅行皮下剥离而不予切开，使内眦赘皮纵轴不在重睑线的延长线上，减轻了重睑瘢痕对内眦应力线的影响，较有特色。③改良的“Y-V”成形术：庄力等提出的重睑术同期改良“Y-V”成形术，用“V”形皮瓣插入牵拉固定来代替以往皮瓣转移的同时进行了内眦韧带的缩短，减少了手术切口并减轻了切口的张力；梁志伟等提出的“Y-V”推进新月形去皮法，于内眦部横行切开赘皮部皮肤，充分松解错位深层组织后，缝合横切口内外两顶点，去除切口上下多余的皮肤，上切口直接形成重睑线。此两种改良具有切口设计简单化及内眦韧带缩短降低了切口张力的优点。
2.2、利用重睑切口矫正内眦赘皮的术式
①内眦部有切口：是将重睑切口向内侧延长至内眦部，然后在内眦部切口处操作。马涛等也提出了内眦赘皮矫正的横切法，术者在行重睑成形术的同时，在重睑切口内侧端向外侧横行切开内眦部皮肤以矫正内眦赘皮，同时将内眦点固定于深部的侧鼻筋膜。赵菁芳和刘丹同样提出了横切法矫正内眦赘皮，与马涛的方法类似，同样采用横切法，外观上有连贯而自然的重睑线。陈远琨等提出了鼻侧腱膜内固定法内眦赘皮矫正术,仅通过重睑线鼻侧小切口将内眦赘皮皮下筋膜、内眦韧带及眼轮匝肌肌纤维充分松解、分离、部分切除,把内眦赘皮向鼻侧腱膜推移,并将内眦赘皮皮下包括部分真皮缝合固定在鼻侧腱膜上；该方法如果与重睑成形术同时进行，则可将重睑切口延续至内眦部，术后切口瘢痕将隐藏于重睑皱褶内，较为美观。②内眦部无切口：均是通过重睑切口将内眦部行皮下充分分离及其他操作。对于单纯的上睑型内眦赘皮，年，屈晶提出了内眦部无切口的内眦赘皮矫正术，指出在重睑成形术中行内眦部皮下潜行分离，并由外眦向内眦剪除赘皮缘皮下增厚的筋膜组织，使赘皮松解，按重睑弧度在内眦部皮肤处埋线缝合1、2针，既可矫正内眦赘皮又能使睑裂增长，而且术后睁、闭眼时均无明显瘢痕。胡刚等提出了重睑线切口内眦赘皮无瘢痕矫正术，于重睑线切口的近内眦处皮肤选择性地做锯齿状切开以缓解皮肤张力，内眦部潜行分离形成一皮下盲腔,在盲腔内将内眦部起点错位的眼轮匝肌等软组织彻底切除,将内眦部皮肤在皮下盲腔内缝合固定到鼻侧深层组织,使皮肤向深层折叠，从而显露部分或全部内眦。术后内眦处不会遗留明显的瘢痕,而且矫正效果确切、手术操作简单,适用于轻、中、重度上睑型内眦赘皮的矫正。
2.3、横切法内眦赘皮矫正术式
①单纯横切法：年，宋建星等在人尸体鼻侧腱膜解剖学研究的基础上，提出了矫正内眦赘皮的鼻侧腱膜固定法，手术时需要将半月形蹼状赘皮及部分内眦韧带水平切开，在深层组织充分松解并部分去除后将内眦皮肤与鼻侧腱膜缝合固定。年，周孝麟等提出了横切纵缝法矫正内眦赘皮，将内眦部的皮肤横行切开后，通过对赘皮部的分离、松解、修剪、塑形后纵行缝合，从而消除了赘皮样的内眦并塑造了新内眦。该方法与宋健星的方法类似，避免了复杂的皮瓣转移，方法简单易行，安全可靠，效果良好，内眦形态自然美观，切口单一隐蔽。②伴下睑延长切口的横切法：金卓为和刘凯报道了改良横切纵缝法矫治内眦赘皮，即采用改良的经睑缘切口，于新的内眦点与下睑泪点内侧之间行皮下分离，去除错位的眼轮匝肌，缩短内眦韧带，并重新分布缝合皮肤，取得了较好的效果。*泽春等报道了横一字切开法内眦赘皮矫正术，与金卓为的改良横切纵缝法类似，利用横行切开赘皮后顺下睑缘延伸的一字形切口，伴随切口下方的广泛皮肤分离，切断内眦韧带前脚以上移内眦的操作。张维娜等报道的下睑缘横置切口矫正内眦赘皮术，与上述两种术式相比，横切口跨越赘皮缘的位置稍偏上，分离后将切口下方赘皮形成的皮瓣转移与下睑缝合。伴随下睑缘切口的横切法，其设计简单，延长了内眦部过短的睑缘皮肤，减轻了垂直方向的皮肤张力；术中不用去除皮肤，切口隐蔽，内眦上方切口被重睑覆盖，下方切口靠近睑缘，符合睑周皮肤纹理线的分布，内眦切口与重睑线不连续，减轻了重睑术后瘢痕对内眦应力线的影响，可最大限度地减轻内眦部瘢痕；同时术中都伴随了内眦韧带的缩短、内眦韧带前脚的部分切断等操作，更好地改善了内眦的形态。
2.4、其他手术方式
王丽妮和丁强提出的内眦下缘离断矫正内眦赘皮法与常规的方法不同，其为横行剪开内眦赘皮，剪开线位于内眦赘皮与下睑的连接处，去除内眦上方多余三角形皮肤，松解深层错位的眼轮匝肌，将内眦部固定于深部侧鼻筋膜。该方法设计简单、视野暴露充分、下睑离断端直接，且对位缝合后不易形成“猫耳”畸形。Oh等提出了皮肤皱褶成形无张力法内眦赘皮矫正术，此方法简单易行，只需行局部皮肤的提升、部分肌肉的去除以及皮肤的修整，无须复杂的皮瓣设计、皮下固定及折叠等操作。切口选择在上睑皱褶及下睑缘内，内眦部无切口；皮肤皱褶成形后，使局部皮肤张力较小，可有效地减轻瘢痕。
3、总结分析
目前，学者们对内眦赘皮的成因、局部解剖的研究已较为详细，即内眦赘皮是内眦部的皮肤分布不均，水平方向过剩而垂直方向过少；内眦赘皮深层及内眦赘皮皱褶内眼轮匝肌及纤维组织过多、错位及错构，形成异常的张力而导致内眦赘皮形成。对于内眦赘皮的矫正，传统方法的不足之处主要是瘢痕较重、易复发、皮瓣设计不易操作和普及等。临床医师对传统方法进行了各种改良，力求手术更加简单、切口尽量隐蔽，并特别强调了松解错位肌肉和纤维组织，以及将皮肤向深层组织如鼻背筋膜和内眦韧带固定的方法，则在有效并切实地开大内眦防止复发的同时，减轻了切口皮肤的张力，从而减轻及防止了瘢痕的形成；而且在矫正内眦赘皮术的同时，对内眦韧带的缩短和内眦韧带前脚的部分切断等的操作，能更好地改善内眦的形态。笔者建议，为了能准确地描述眼部的形态特征和病理改变，尤其对内、外眦区的具体描述，应统一解剖名词，以方便手术设计、医疗文件记录、教学研究及学术交流。胡刚等提出的眼部形态新名词值得参考。
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