内眦赘皮的解剖学特点和整复
孙美庆，江华，钱玉鑫，宋建星
内眦赘皮又称蒙古皱襞，亚洲人群发生率约50%,单睑人群则在70%以上。其特征为：正常内眦被遮盖，睑裂变短，两内眦间距增宽，有碍眼外形美观。内眦赘皮是上下睑眼轮匝肌于内眦韧带起始处错位、错构所致，且伴有皮下组织增厚。为改善矫正内眦赘皮的术后效果，避免术后明显的瘢痕形成，我们采用横行切开内眦皮肤，切断并剪除部分错位、走行方向异常的内眦区域的眼轮匝肌，并将内眦韧带固定于鼻背腱膜上，再行内眦重建术。
手术方法
患者取平卧位，睁眼平视，术者用拇指将内眦部皮肤向鼻侧推挤，观察眼内眦角位置，随后放开拇指，内眦部皮肤自然复位。以内眦于赘皮处投影为切口的内侧界，用亚甲蓝标记连接此投影点与内眦，即为手术横切线（图1a）。沿设计切口线切开半月形的蹼状内眦赘皮，包括遮掩内眦部分的内眦韧带，松解切口附近赘皮处的皮下粘连组织，将内眦赘皮彻底松解，形成“V”字形，充分暴露眼内眦角。内眦赘皮横行切开并松解后即可暴露起始错位、错构的眼轮匝肌，将导致内眦部臃肿肥厚以及影响内眦开放的肌肉剪断部分或者全部剪除，以开大内眦呈圆钝外形,弧度自然。然后用精细血管钳插入切口，向鼻侧基底轻柔分离局部组织至鼻背腱膜。确认鼻背腱膜的佐证是：紧贴鼻侧基底骨膜的表面，用整形镊夹提其组织，有固定、难以移动之感。切口部的组织分离后，局部遗留有一小间隙。用5-0无损伤针线自内眦皮缘处(切开皮肤时剩余的少许皮缘)进针，与深部鼻背腱膜缝合，由对侧新内眦点出针（图1b）。打结时，内眦可随缝线松紧而在水平方向移动，注意观察内眦移动情况，掌握好打结的松紧度，缝合后局部组织小间隙随即封闭。因内眦已充分暴露，所以切口上、下方无须再调整。缝合后，新内眦点上、下方会出现多余的“猫耳状”赘皮，再用眼科剪沿局部皮纹方向进行修剪，修剪后创口(约0.5cm)自然对合，视情况予以间断缝合（图1c）。术后无须包扎，局部涂少许抗生素油膏，5～7d拆线。
图1内眦赘皮矫正手术示意a.内眦切口线及皱襞后睑缘b.横行切口，阴影示两猫耳，沿虚线切除c.间断缝合皮缘
讨论
既往关于内眦赘皮形成的解剖研究，揭示了内眦赘皮的成因，对理解及治疗赘皮畸形具有十分重要的意义。年，RLAnderson等认为，内眦赘皮的主要成因是局部皮肤与深层组织结构间缺乏必要的联系，内眦赘皮下眼轮匝肌及纤维组织过多，眼轮匝肌对皮肤产生异常的张力。有学者发现，内眦部眼睑皮肤的形态分布是由眼轮匝肌肌纤维的走向所决定。当眼轮匝肌深、浅头肌纤维在内眦韧带起点处交错错位时，内眦部皮肤即出现各种类型的赘皮畸形。这说明矫正内眦赘皮的关键不应仅对内眦赘皮的皮肤重新分布组合，而应从其解剖成因出发，剪除部分或全部错位、错构及走行方向异常的睑部眼轮匝肌，并将皮肤缝合固定于深层腱膜组织。
内眦赘皮的矫正方法较多，如Mustarde法、Blair-Brown法、Speath皮瓣法、双“Z”法、“矩形瓣”法、单“Z”法、不对称“Z”成形术、“V-Y”或“V-W”成形术等，但这些方法的手术设计均较复杂，须在内眦狭窄区域内行数个微小皮瓣的错位转移，操作难度大，且组织创伤重，术后易产生明显的切口瘢痕，从而导致继发性赘皮的发生。所以，在轻、中度内眦赘皮中很少应用。
内眦赘皮畸形的矫正，应根据内眦赘皮局部眼睑、眶区结构的解剖特征，选择合适的手术方法。我们认为，传统的内眦赘皮修复术是通过局部微小皮瓣错位缝合，而未从内眦形成的解剖成因去处理解决内部眼轮匝肌在内眦处交错错位的解剖因素。由于手术设计复杂，切口过多，组织创伤大及手术切口方向与皮纹走行不一致等，使切口之间存有一定张力，导致术后局部瘢痕明显。因此，内眦赘皮修复手术在临床的开展受到相当程度的限制。
笔者在术中全层切开内眦部半月形蹼状赘皮，充分暴露内眦，剪除部分错位、走行方向异常的内眦区域眼轮匝肌，进行内眦重建术。笔者认为，本手术方法的设计，解决了形成内眦赘皮的两个因素，有效矫正并改善了内眦赘皮的外观，重建内眦，并有效地减少了切口缝合的张力，避免了术后瘢痕的形成。其优点：①通过对内眦皮肤的横切纵缝，延长了内眦皮肤，解决了纵距离短缩的问题，使切口皮肤无张力缝合。②通过切断、剪除部分错位、走行方向异常的内眦区域眼轮匝肌，重建了内眦外观，并消除了内眦外部皮肤切口而引起的张力因素。③对内眦区域交错错位的眼轮匝肌行部分或全部切除，重建上睑内侧的重睑外观，同时因为内眦区域皮下组织的切除，进一步减少了内眦处皮肤的切口张力。④皮肤切口缝合1针时将新内眦与深部鼻背腱膜固定，因为鼻背腱膜具有坚韧、不易移动特点，可有效地转移皮肤切口缝合张力。
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