多种技术结合治疗面中部老化和睑袋
《中国美容整形外科杂志》年第21卷第1期
张元龙*王新灿刘杰伟潘卫峰陈光平
(医院，广州，)
目的：总结应用“微整形”技术行睑颊部年轻化手术的经验，以期获得睑颊部衰老之整形良好的美容效果。
方法：回顾年1月~年3月对54例患者实施睑颊部年轻化手术的情况，采用传统眼袋的下睑切口入路，行眶隔前置、眶脂释放，对颊部皮下进行分离，悬吊颧脂肪垫，并对皮肤肌肉瓣进行不同方向的悬吊、固定。同时，术后对部分鼻唇沟凹陷明显患者结合局部玻尿酸注射填充。
结果：术后随访6个月~18个月，手术效果满意，并发症少，达到了恢复睑颊部年轻化面容的目的。结论：针对睑颊部衰老表现，应用“微整形”技术，通过矫正容量变化，复位易位的组织，合理提升下垂组织，填充凹陷部位，可以达到面部年轻化美容的目的。
中面部除皱；下睑成形术；中面部；外眦锚着术
随着年龄的增长，眶区睑袋的出现及颊区鼻唇沟纹的加深是睑颊部老化的主要表现。通过传统的面部除皱手术很难理想的去除鼻唇沟处的皱纹，且手术创伤大，容易出现皮瓣坏死、面神经损伤等并发症[1]。而传统的眼袋整复术的临床研究多局限于下眶缘以内的眼袋区的探讨研究。而下睑区眼袋的形成，除了下睑区本身的眶隔、眼轮匝肌及皮肤的松弛外，面中部的松弛下垂，尤其是颧脂肪垫的下垂移位也是形成眼袋的重要原因之一[2]。而睑颊部的年轻化手术由于其解剖结构的复杂性，临床医师们都感兴趣但报道的并不见。
所谓“微整形”，就是在微创的原则下以期达到最佳的整形效果，其最大程度地满足了受术者的美容愿望，符合美容外科发展的趋势[3]。我们在临床中在睑颊部年轻化手术中，应用“微整形”的原则采用下睑缘切口入路通过悬吊颧脂肪垫使面中部得以提升，不仅改变了面中部的松弛下垂，而且对泪槽沟的消除起到了更大的作用，同时使下眼袋与其周边区域的衔接达到了更加和谐的美容效果。并结合玻尿酸注射鼻唇沟，在达到在充分去除眼袋的同时，达到提升面中部，改善鼻唇沟等多重美容效果。现报道如下。
1资料和方法
1.1临床资料
本组共54例。男5例，女49例，年龄32岁～65岁，平均42.5岁；术前均有典型的睑颊部衰老的表现，包括不同程度的睑袋和下睑退缩泪槽沟深畸形，以及伴有不同程度的颧部软组织下降和鼻唇沟加深。
1.2手术方法
术前于平行下睑缘下1mm处设计切口并画线固定（图1），切口于鼻侧视下睑皮肤松弛程度可超过泪小点，外眦处距外眦角4mm到外眦水平线稍下方处，并标出下眶缘沟。常规消*、铺巾，局部麻醉成功后，经下睑切口切开皮肤及眼轮匝肌，在眼轮匝肌与眶隔之间进行剥离至眼轮匝肌下缘形成皮肤肌肉瓣，用眼睑拉钩将其向下牵拉，显露眶隔及眶下缘。用眼科剪刀由外向内沿眶下缘剪开眶隔，释放眶脂肪，操作中注意保护下斜肌，此步骤称为弓状缘释放（图2）。钝性分开眶隔组织，用3-0丝线将释放出的眶脂肪缝合固定到眶下缘稍下方3mm～5mm处的骨膜上，并将其修剪平整，以缩紧眶隔和充填眶下缘前方的凹陷。在眼轮匝肌下缘处于皮下组织层分离至颧突下方及鼻唇沟旁（图3），用3-0尼龙线在皮下颧突处，挂上颧脂肪垫的顶端，视上提幅度，向上悬吊固定在眶外缘骨膜上，折叠提升面中部，可见颧脂肪垫上移，鼻唇沟明显变浅，鼻眶沟消失，口角上移。由外眦角处向内侧分离下睑眼轮匝肌瓣并显露眶外侧深面的骨膜，此处即为外眦韧带附着点，不必完全解剖游离，按需要将分离好的轮匝肌瓣外侧头切断去除3mm～5mm使之缩短，用5-0尼龙线将肌瓣外侧端缝合锚着固定在外眦韧带及其周围骨膜上（图4）。修剪外眦角处多余的脂肪肌肉组织，使其过渡平滑，避免形成“猫耳”。对老年性皮肤和眶隔筋膜松弛严重者可在外眦锚着之前先横向折叠缝合紧缩眶隔筋膜。按常规方法适量去除多余的眼轮匝肌。最后在适当张力下展平下睑皮肤，去除多余的皮肤。5-0可吸收线间断缝合皮肤切口。下睑区及外眦区敷料加压包扎固定。48h后去除敷料。6天拆除残留皮肤缝线。常规口抗生素3天。术后冰袋外敷2h，48h内可间断冰敷。
1.3结果
本组54例术后均获得随访，随访时间6个月~18个月，平均随访时间11.4个月。2例患者在术后1周内由于组织水肿，外眦悬吊点有轻度局部凹陷及外眦紧缩感，1周后均自然消失，无其他并发症发生。切口均Ⅰ/甲愈合，下睑外观满意，泪槽沟和鼻唇沟加深畸形消失，均达到了睑颊部年轻化的求美目的（图5，图6）；术后肿胀较轻，无血肿和瘀斑发生；对术后8例鼻唇沟仍明显的患者，均在术后3个月给于注射不同剂量的玻尿酸产品（瑞兰，Restylane）。
2.讨论
颊面部年轻化手术一直是整个面部年轻化手术的重点、难点。颊面部是从眦连线水平到咬合平面。包括：下眶区，下眼睑，睑-颊交界，颊，鼻唇沟。早期人们认为衰老表现就是皮肤松弛，皱纹增多，皮肤弹性下降，脂肪堆积，即肉眼可以观察到的皮肤皱纹加深，鼻唇沟加深等，所以早期的除皱术就是单纯去除一条松弛皮肤，但术后效果不满意。近40多年来面部解剖学有了很大发展，研究发现了SMAS筋膜、眼轮匝肌下脂肪、颧脂肪垫、限制韧带等，并证明了其在面部衰老变化中的作用[4][5]。
伴随面部解剖学的发展，人们对衰老变化有了新的认识，睑颊部衰老主要表现为下睑出现明显的眼袋，下睑长度增加，呈“双凸”状，泪槽畸形，睑、颊交界下降，鼻唇沟加深[6]。
综合国内外研究[7]，分析面部衰老变化的原因，我们认为面部衰老表现是多层次的质和量的变化。衰老使面部骨骼、肌肉、脂肪和皮肤发生容积、形状、位置等改变，打破了相互之间的平衡关系，而协调的面部容貌却是由面部各组织之间的平衡关系决定的。我们在总结不同中面部年轻化术式，认为睑颊部年轻化手术的原则应包括：对容量不足的患者进行容量雕刻或者组织充添；对多余的组织应予以去除；将易位的组织复位；对下垂的组织行合理提升。
对于眶隔脂肪的疝出，传统的方法多以去除眶隔脂肪的方法处理。由于眶隔脂肪有支撑眼球和保持下睑年轻丰满度的作用，在大部分情况下我们不主张去除。眶隔脂肪的疝出主要是下睑眶隔松弛的结果。我们采取“弓状缘释放”眶隔脂肪及眶隔膜下移重置填充弓状沟的处理办法，有效得解决了充填泪槽沟等眶下缘外观凹陷的问题。同时在处理眶隔脂肪前置时应避免局部牵拉的张力过大，以免增加术后下睑外翻或退缩的机率。
由于睑颊部的老化主要是面中部皮肤的松弛，皮下组织主要是脂肪组织的萎缩塌陷、颧脂肪垫及颊脂肪垫的松弛下垂所致。我们在临床中观察发现骨膜上的这些组织移动度较大，皮肤与颧脂垫的结合较紧密，而颧脂垫与其下的组织结合较疏松。所以，颧脂垫的上提固定是主要需解决的问题。我们在术中对颧脂肪垫的进一步悬吊固定，加强了面中部的提升效果，使得鼻唇沟的变浅更加明显。并且恢复了颧突部位的年轻化紧致轮廓。
术中行外眦锚着是为了确保眼睑在外眦部牢固附着而采用的一类基本技术，同时他也是确保控制眼睑位置和维持眼睑功能必须掌握的技术之一[8]。适当的外眦锚着固定可有效预防或矫正术后下睑移位，确保眼睑闭合，改善或维持正常的眼睑形状。但在分离好的轮匝肌瓣外侧头切断去除使之缩短时勿过度矫正，以免产生术后下睑外眦处的圆钝畸形。
本组均未出现下睑外翻及退缩的并发症，除了外眦锚着起着重要作用外。我们在术后包扎时将胶布行“米”字形向头侧牵拉固定，在加压包扎48h后拆除包扎，并嘱患者向头侧推揉下睑处皮肤以减轻术后皮肤与深层组织的瘢痕性粘连挛缩，以避免出现术后的下睑外翻和退缩。美容整形手术的一项重要的原则是在微创的基础上达到最佳的美容效果，所以我们提出“微整形”的概念，我们针对睑颊部衰老的表现，结合“微整形”的原则根据患者不同要求采用综合性的治疗方案。
采用传统的下睑袋手术切口同时达到了睑袋整形和睑颊部提升、泪槽填充、减轻鼻唇沟皱纹的效果。手术治疗同时还可以应联合其他微创的非手术治疗，如玻尿酸、肉**素局部注射、胶原注射，只有这样才能更好得达到恢复年轻化面容的目的。
图1术前设计剥离范围
图5术前后效果对比（正位照A：术前B：术后4个月）
图6术前后效果对比（左前斜位照A：术前B：术后8个月）
文献略
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