本文原载于《中华眼科杂志》年第7期
眼眶血管畸形是指由血管构成的肿物，根据构成血管的来源划分为静脉性、动脉性和动静脉性血管畸形。畸形血管常常包绕眶内正常组织结构，边界不清，因而眼眶血管畸形的手术治疗难度大。又因术中出血问题，畸形血管难以完全去除，术后并发症多，复发率高。本研究总结近年来在手术治疗眼眶血管畸形中使用医用胶血管团内注射栓塞后切除病变的方法，该方法取得了良好的效果。
资料与方法
一、资料
回顾性系列病例研究。收集医院年3月至年3月确诊为眼眶血管畸形并在手术中采用医用胶进行血管团内注射栓塞后切除病变的25例（25只眼）患者的临床资料。其中男性7例，女性18例；发病年龄2~64岁，中位年龄29岁；右眼眶15只，左眼眶10只。
二、方法
1．手术方法：
医用胶为广州白云医用胶总公司生产的EC耳脑胶（型号：GX-EC），规格1ml。根据病情，局部麻醉或全身麻醉下实施眼眶肿物切除术，术中小心分离眶内软组织，保护正常结构，暴露畸形血管前表面后即行医用胶注射于血管团内。稍待数秒钟，探查畸形血管是否完全塑形固化。如局部仍有柔软的畸形血管，则再次注射。如血管畸形表面出血，联合使用医用胶于病变表面涂覆止血。待血管团完全变硬后，在其周围剥离软组织，可将血管团完整娩出。病变与视神经相邻，硬化的血管团只做部分取出。
2．观察随访：
总结患者主诉、病变部位、影像学等临床特征，对手术方式、医用胶注射量、术后病理结果以及手术并发症及医用胶相关皮肤不良反应等随访资料进行分析。
结果
一、临床特征
25例患者中主诉眼球突出就诊者6例，因眼睑肿胀就诊5例，另有14例因发现眼睑肿物就诊。4例出生后即发现病变，5例发病时伴有疼痛，2例有急性眶内出血史。全部病例中畸形血管团位于眶内11例，位于眼睑颜面部的浅表组织5例，同时累及眶内及眼睑浅表组织的9例。共有4例出现结膜受累。7例病变具有体位性改变（包括改变体位后眼球突出度变化或影像学检查肿物体积增大）。1例病变组织有搏动性并伴有吹风样血管杂音。
影像学检查（眼眶彩超、CT或MRI检查）发现形态规则的孤立性病变5例；形态不规则且边界不清楚的软组织占位20例，其中包绕或压迫视神经7例。测量病变大小，最大体积约30mm×20mm×20mm，最小约9mm×5mm×4mm。
二、手术方法
局部麻醉下实施手术6例；全身麻醉下实施手术19例，其中2例术中采取头高仰卧位。手术入路采取肿物表面皮肤切口3例，常规外侧开眶骨切开2例，前路开眶20例。前路开眶包括眉弓下皮肤切口入路9例，下睑睫毛下皮肤入路3例，结膜入路联合外眦切开6例，单纯结膜切口2例。术中发现血管畸形的眶内部分位于中央间隙和肌锥外间隙各10例。
4例在术中将胶与注射用水以1∶1比例稀释后注射，21例采用医用胶原液注射。注射量为0.25ml3例，0.50ml9例，0.75ml1例，1.00ml8例，1.50ml3例，2.50ml1例。最大的血管畸形（约30mm×20mm×20mm）注射量为2.50ml，分3次注入；最小的血管畸形（约9mm×5mm×4mm）注射量约为0.25ml。共8例行分次注射，2例联合使用明胶海绵包裹钨丝填塞。2例联合使用医用胶于病变表面涂覆止血。3例病变因与视神经相邻，硬化的血管团只做部分取出。观察手术全程出血少。
三、病理资料
病理报告动静脉性血管畸形2例，静脉性血管畸形22例（包括静脉曲张4例、静脉性血管瘤18例），骨内血管瘤1例。在注射医用胶的组织标本切片上可见大部分血管内皮细胞结构被破坏，局部可存有少数小血管结构。医用胶残余物位于被破坏的血管腔内，在HE染色切片上呈透明膜状物（图1）。
四、并发症
全部病例无感染发生，无海绵窦栓塞并发症，无局部软组织坏死发生（包括结膜下病变内注射胶体病例）。9例术后无明显并发症。术后早期并发症包括眼球运动障碍9例，随访证实在术后3个月内逐渐恢复。上睑下垂2例，分别于术后1~2个月时恢复。眼睑畸形2例，于术后1年行眼睑畸形整复，改善外观。此外皮肤感觉麻木2例，眼球内陷1例。
应引起重视的是1例眶内静脉曲张患者，围手术期发生视网膜中央动脉栓塞。该患者术前检查发现体位性眼球突出。影像学检查提示异常血管团位于眼眶周围间隙，畸形血管扩张后推挤视神经移位。术中注射医用胶后切除病变。因病变范围大且深达眶尖，故眶尖少许胶体残渣未取出，并取明胶海绵包裹钨丝后填塞于术区以利于止血。术毕瞳孔大小正常，加压包扎。术后第3天视力监测发现光感不明确，经查确诊为视网膜中央动脉栓塞。经及时有效的抢救而好转。患者术前视力1.2，出院时视力0.6（图2）。
由医用胶引起的局部皮肤不良反应共3例，均发生在眼睑皮肤浅表病变注射一侧，但不局限于手术区域。1例为早期手术的多发病灶病例，眼眶和结膜下的病变组织注射医用胶后全部取出，因文献报道医用胶在体内应用不必取出，所以该病例鼻根部皮肤零星的病灶直接穿刺注射医用胶没有取出；术后1个月复查发现鼻根部局部皮肤形成圆形溃疡，用镊子取出硬化的医用胶异物，随即采取手术探查取出其他异物，清创缝合后皮肤愈合（图3）。1例患者术前检查发现左眼上睑及眉弓处有一核桃大小的肿物，边界不清，呈搏动性，伴有吹风样血管杂音，经CT血管造影检查证实左侧眶上方软组织内可见一异常扩张的血管团，由左侧颞浅动脉、颞动脉及内眦动脉供血；术前检查发现畸形血管团与眼球壁不相邻；术中一边结扎滋养血管，一边注射医用胶，结合电凝止血，依次处理数个畸形血管团，检查发现畸形血管与眼轮匝肌、额肌关系密切，探查术区取出医用胶，并且确认无质硬胶体后缝合切口；术后病理报告为动静脉血管畸形；术后1周拆线时上睑可触及米粒大小质硬组织，颞侧皮肤可触及长约0.5cm条状质硬块残留，局部皮肤充血；术后3个月复查硬结软化（图4），随后失访。1例皮下静脉性血管畸形，在术中确认无胶体残留；术后2周复查时发现术区周围皮肤色泽改变，局部硬结和细条状隆起，表面呈淡红色（图5）；术后9个月电话随访述硬结软化但仍可触及，皮肤色泽正常。
五、预后
术后随访6个月至5年，23例无复发，1例在远离原发灶的部位及对侧眼出现畸形血管团，1例2岁静脉性血管瘤患儿反复发作。该复发患儿术中发现肿物与眼球后极关系密切，故栓塞硬化后部分切除病变，术后第4天哭闹后突发眼球突出，急行手术清除积血后病情稳定；半年后再次复发眶内出血，手术清除血肿和畸形血管组织；半年后再次复发眶内出血，因病情不重，未行手术治疗；随访2年仍反复发生眶内出血。
讨论
眼眶血管畸形的手术切除均存在出血多的风险，易引起并发症，严重的甚至导致视力丧失。术中畸形血管团一旦破裂，与正常组织不易分辨，导致病变难以完全去除。而那些尚未充血的畸形血管组织更易残留。因此，术后复发较为常见。既往曾因术中出血多，需术前准备输血及控制性低血压麻醉，术中抬高头位，静脉输入止血药物。本研究报道的采用手术直视下注射医用胶栓塞的方法，可以使畸形血管团迅速塑形、固化，其边界清楚，易于完整切除，并且出血少。
近年来，采用栓塞物治疗血管畸形的报道越来越多[1,2,3,4]，供临床使用的材料也越来越多。医用黏合剂是其中的一种，按照用途可分为软组织用黏合剂、牙科用黏合剂、骨水泥和皮肤压敏胶等。软组织黏合剂按照材料的性质又划分为生物黏合剂和化学黏合剂。生物黏合剂中的纤维蛋白黏合剂在眼科领域广泛用于翼状胬肉手术和羊膜手术，粘合结膜或羊膜组织。化学黏合剂当中的α氰基丙烯酸酯近年来发展非常迅速，广泛应用于神经外科、普外科和妇产科手术。
本研究使用的医用胶以高纯度的α氰基丙烯酸高碳烷基脂为主胶体，主体胶遇到亲核性弱的物质（如水、氨基、醇、弱碱等阴离子物质，生物体内的蛋白质和有机胺类），瞬间产生聚合反应，液态的胶黏剂变成固态的黏合媒介物，使破裂损伤的组织粘合起来。固化时间仅需6~15s。具有粘接强度大、黏度大、不流淌的特点，还具有较强的抗菌、抑菌功效。主要用于神经外科脑脊液漏防治、颅骨成形术和硬脑膜修补等。其化学性能稳定，不降解出有害物质，具有良好的生物相容性。动物*理实验显示无*级，无致癌、致畸性，能够在体内分解、排泄，无*性累积。此类酯的酯基分子链越长*性越小，其中正辛酯几乎无*。临床上，应用α氰基丙烯酸酯作为门静脉栓塞剂，疗效稳定，不良反应小，安全可靠[5]。
在眼科领域，曾有学者报道医用胶用于眼眶爆裂性骨折、眼眶重建和眼球内陷复位手术，起到良好的止血和固定的作用[6,7]。有研究采用α氰基丙烯酸正辛酯治疗实验动物（日本大耳白兔）的角巩膜全层裂伤，观察胶体局部抗张力、伤口愈合速度和与眼表组织的生物相容性，证实胶体能够迅速闭合伤口，产生足够的抗张力，支持伤口愈合，具有较好的组织相容性，不引起角膜和巩膜的*性和病理学改变，不影响伤口的愈合速度和抗张力，方便快捷经济，能够避免拆线引起的二次损伤[8]。采用激光共聚焦显微镜对比缝线缝合术后标本，证实医用胶可以抑制新生血管的生长，对角膜伤口愈合无明显长期的影响[9]。采用α氰基丙烯酸正辛酯在小梁切除术中粘合巩膜瓣，证实安全、简便、有效[10]。还有报道医用胶用于角膜溃疡结膜遮盖手术[11]和皮肤结膜裂伤修复[12]及医用耳脑胶治疗脉络膜撕脱的病例报告[13]。
尽管医用胶在临床应用广泛，但是在眼科手术使用的过程中仍有一些问题要注意。本研究组早期使用中发现医用胶遇血即凝，影响推注效果。推测生物胶浓度不同，其凝固的速度亦不同，因而采用无菌注射用水稀释后推注。但是随即发现生物胶稀释后出现混浊，影响固化效果。随着手术技巧的不断提高，后期不再稀释，直接采用原液注射。在注射时需注意以下几个方面：（1）抽吸医用胶的用具要保持干燥，如吸取胶体的5ml空针用后可换针头来注射，这样避免了空针表面黏附胶体接触血液后速凝，导致胶体不能推注入血管团内；（2）注射速度应恰当，过慢胶体凝固，后续胶体不能推出使栓塞失败，过快则有注入海绵窦的风险；（3）医用胶的注射量主要和病变的范围、大小有关，能够使病变组织硬化即可，不能过量；（4）注射时应严密观察畸形血管组织的颜色及硬度改变，尽可能避免医用胶溢出畸形血管团外；（5）结合多点注射的方法，疗效确切且安全。
本组病例中发生1例严重的并发症。分析此例患者围手术期发生视网膜中央动脉栓塞可能与手术有关，是否与医用胶注射有关，还是由钨丝填塞引起不得而知。因早期对医用胶的效果尚不了解，曾使用医用胶联合钨丝填塞于畸形血管区栓塞止血；随着医用胶的效果逐步确定，并且考虑钨丝异物残留体内，已不再使用传统的钨丝填塞方法。查阅文献，发现有学者报道医用胶栓塞大型脑动静脉畸形时，由于对浓度和注射速度不易掌握，可能出现栓塞引流静脉和过度灌注综合征[14]，提示对眶内注射医用胶栓塞治疗的安全性应引起足够重视。
有学者发现医用胶用于脑组织止血，术后4个月因肿瘤复发再次手术时发现脑组织中仍有胶体存留，与实验动物中显示完全吸收的结果不同[15]。还有学者在研究神经组织使用医用胶时发现，胶体可致神经元坏死、神经纤维断裂和脱髓鞘，可使T淋巴细胞、肥大细胞和巨噬细胞等聚集。证实神经组织和一些敏感部位的应用要慎重选择[16,17,18]。本组早期眶深部病变使用医用胶的病例虽然并未完全取出胶体碎屑，但患者没有发生不良反应。3例局部不良反应均发生于眼睑皮肤浅表病变使用医用胶的病例。1例是皮下血管畸形内注射的胶体未取出，局部炎性反应较重，溃疡形成，二次手术取出医用胶并清创缝合，分析认为皮肤浅表病变注射医用胶后，局部皮肤供血差、异物诱发炎性反应导致溃疡形成。2例虽然术中仔细探查未发现胶体残留，但术后仍出现皮肤不良反应，范围包括手术区域和周围非手术区皮肤，因而推测人体对医用胶的炎性反应存在个体差异，不排除个别敏感体质发生排斥反应。随后，本研究组做了以下改进：（1）术前告知患者使用医用胶的优势，以及可能发生因医用胶而导致的局部炎性反应，甚至排斥反应，这种不良反应存在个体差异，患者要知情同意；（2）术中注射时确保胶体不穿透畸形血管团，不从穿刺口溢出；（3）对于供血丰富的畸形血管，如静脉曲张和动静脉血管畸形，术中首先结扎滋养血管（包括引流的静脉和供血的动脉）可能避免医用胶随血流播散，栓塞其他部位；（4）鉴于已有的基础研究和临床观察结果，建议将医用胶视同异物，慎用、细用，用后尽可能全部去除，避免残留，位于眶深部的医用胶要根据病变与周围软组织的关系，特别是与视神经和眼球的关系决定是否取出。
以上分析显示可以采用医用胶血管团内注射栓塞治疗眼眶血管畸形。但是，由于畸形血管团的生长方式（孤立或弥漫）、生长范围各异，管腔内血流速度各异，均影响医用胶在畸形血管内的弥散速度，同等胶体注射量产生的固化范围各有不同。目前，尚未得到医用胶用量与病变体积之间的定量关系。同时，鉴于对医用胶不良反应的重视，提倡以畸形血管固化的范围决定是否行再次注射，病变体积大小不是绝对指征。
对于不同类型的病变需要注意：（1）应用于表浅部位的血管畸形要注意避免胶体残留，尽可能全部取出；（2）应用于眶深部的畸形血管团，务必保护周围正常结构，确保做到"瘤内注射"；（3）与视神经或眼球壁关系密切的血管团，应注意胶体使用的量，可以少量多次多点使用，避免对眼球供血的影响；（4）对于血流丰富和范围较大的病变，建议先行结扎滋养血管，分块处理，注射栓塞。
眼眶及眼睑血管畸形是非常复杂的一类疾病，治疗难度大，应严格掌握手术切除的适应证。医用胶的使用可以减少术中、术后出血的风险，还给术者一个"无血"的视野。畸形血管团塑形固化后，易于取出。对于边界不清的病变更易于彻底切除，减少术后复发。其使用过程并不是简单的局部注射，需要丰富的眼眶手术操作经验和技巧，更需要细致的观察和实践，对于可能出现的并发症做到提前预警，及时处理。
参考文献
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