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本期主题肉*素-平衡的艺术（一）
（肉*素的个性化治疗）
特约嘉宾
韩雪峰教授
中国医医院形体雕塑与脂肪移植中心副主任医师
一
引言-肉*素的机理、安全性
韩雪峰
讲到肉*素，从保妥适进入中国，还有衡力品牌，从09年到现在大家已经使用了有七年的时间了。在美容整形方面，主要用途有除皱和轮廓重塑。
肉*素的主要原理就是阻断了乙酰胆碱的受体。SNAP25蛋白被阻断之后，囊泡不能释放乙酰胆碱，神经和肌肉之间的接触变弱，肌肉的收缩受到抑制，因此有除皱的效果。
现在有一些人说，打完之后打面瘫了，是不是把神经干/面神经打坏了？这是一种误解。因为肉*素主要是是一种乙酰胆碱受体，而神经干是α能或β肾上腺素能的受体。因此它对神经和神经之间的传递是没有效果的。
肉*素的作用是暂时性的：48小时到2-3天开始起效。当然我也见到过上午打下午就起效的，也有将近十几天后才起效的，但都属于极个别的现象。什么时候神经开始恢复呢，基本是4周到1个月的时候，神经会开始发芽，但是这些发芽还不足以引起肌肉的收缩。有时候，如果剂量给的过低，并没有完全阻断受体，一个半月或者两个来月的时候有一部分就会引起神经冲动，因此就会看到有一些肌肉的运动。那么正常情况下，肌肉运动什么时候开始恢复呢？3个月。但这也只是一个大概的数字，不能说肯定就会恢复。
有一个著名的例子，一对双胞胎女性，有13年打肉*素的历史，其中一个是偶尔打，另一个是按规律地打。按规律打的情况下，年轻状态保持是比较好的，这也是大家看到的比较正面的东西。但我希望大家回去再好好看一看这个图片，经常打的那个人的眉间和眼周外侧眶区都是凹陷的，这其实就是形成了空洞这，也存在一定程度的肌肉萎缩。虽然从理论上讲肌肉是完全可以恢复的，但是真正在临床实践中，包括打咬肌不恢复的也挺多的，有1%甚至更高一点。
?那么为什么会出现打咬肌以及打表情肌不太恢复的问题呢？
从理论上解释一下，肌肉分为A型和B型肌肉，其中A型肌肉是慢肌，B型肌肉是快肌，快肌中有一种类型叫2B型，这种肌肉的特点是最先被麻痹，也最先被恢复。大部分属于2B型的肌肉，因此我们会觉得表情肌基本上不会出现萎缩。但是长期打肉*素的人，比如打鼻背纹，是会出现皮肤变薄的，当然其中也有有一些衰老的问题。
我们从双胞胎的表现来看，不经常打肉*素的那个人，肌肉的饱满程度相对要比经常打的好。这也从一个侧面说明，表情肌如果长期萎缩，可能会出现不可恢复的改变。所以我建议，打除皱针要间隔至少要5-6个月，也就是肌张力基本恢复后再打下一次。否则，长期处在肌张力低的情况下，一定会出现肌肉的萎缩。
那么，多长时间能够恢复完全呢，大概6个月左右吧，这是个平均数，当然也有3、4个月的，也有一年的，是根据我们的剂量、深度等等一些因素决定的。
肉*素治疗确实有剂量的相关性。但是目前也的确没有文献证实，比如说，打鱼尾纹2个单位一个点，加下睑一共给上8个点，就能够完全阻断所有的神经，就是最佳的量吗？因为随着给的剂量增多，并发症的发生率也会逐渐增加。究竟这个平衡点在哪里，现在谁也不知道。因为每个人肌肉的大小，体积，厚度，张力这些因素都会影响到，到底打多少肉*素能够完全阻断，而不是过度阻断。过量阻断后作用时间确实是延长的，但是，会出现一些表情僵硬的情况（尤其是在打表情肌的情况下），也就是导致肌肉的完全瘫痪，不产生任何表情。这并不是我们想要的，也是我们今天主要想探讨的内容。
上图是大家关心的肉*素的中*剂量。前一阵出现的大范围的肉*素中*事件，甚至引起了卫生部的重视。但是临床中，医院的使用的肉*素，一般是不会引起中*的。
关于中*剂量，我曾经了解过康复科的用量，单次可以用到14支，但是他们的建议量是5-6支，在美容科瘦小腿使用3-4支问题应该是不大的。那么是怎么算出来的呢，其实是一个半数致死量。也就是给20g的小鼠打肉*素，导致小鼠半数死亡的是1单位。换算成人，kg的人打35支才致死。
前一阵，陈敏亮教授对一些中*的患者使用的肉*素进行了成分分析，结果惊人，其单位里含实际上含有0单位肉*，相当于一次就打了10支，如果瘦小腿用两支，就相当于打了20支（单位），而中国人很少有体重达到kg的，所以很容易导致呼吸肌的麻痹，引起全身的中*症状。
二
肉*素注射的基本原则
韩雪峰
为了达到不僵硬、舒适，同时又有效果的目标，根据肉*素弥散的一些特点和病理、生理的机制，我总结了以下几个肉*素除皱术的总原则：
第一是部位。书里讲的都没有问题，我也不多讲。
第二是剂量。我们要注意到人种的差异，西方人的表情非常丰富，东方人相对来说额肌、眼轮匝肌的力量都没有西方人强，而东方人鼻背肌力量要比西方人强多。现在普遍的趋势是打的越来越少。我经常跟患者说，如果剂量大，维持时间的确长，有6-7个月，但非常不舒适的时间会有1.5-2个月；而如果用量小，可能维持4-5个月，但不会有任何不舒适。经过疏导，一般来说，99%的患者都会选择后者。
第三是层次。我们注射肉*素一般有几个层次：1、皮内注射；2、皮下脂肪层的注射；3肌肉的注射。那么，到底打在哪个层次最好？曾经有过研究，打在皮内能不能渗透到肌肉内。其实，肉*素是三维立体的渗透，而且我们的表情肌非常表浅，隔着的浅层脂肪层也非常薄，因此一定是可以弥散到肌肉内的，而且获得的效果跟肌肉内注射没有太大的差别。
皮内的注射，因为组织密度大，它的弥散在平面上来说是呈均匀的圆形的；打在脂肪层是呈椭圆形的；而打在肌肉内，主要的弥散方向是沿着肌间隙走的，哪松往哪走，所以更多是成长条形的。我们需要什么形状的弥散，就打在哪里。当然，更利于均匀控制的层次是皮内，但缺点是会比较痛，我们可以用冰敷或表面麻药来解决。
第四是浓度。我常用的浓度是2ml配单位，还有一种是1ml配5-15单位。不太常用的有1ml配单位。如果不想弥散太远，而且肌肉力量强，比如男性的皱眉纹，估计需要8-9个单位才能对单侧的皱眉肌起到作用，可以选择浓度大的，先配成1ml配单位，常规使用是2ml配单位。如果是微注射，可以用很稀释的浓度（1ml配5-15单位）做皮内注射。
第五是肌力。需要注意的是：1，男性肌力大；2，老年人皱纹看似深，但是老年人肌肉是萎缩的，所以剂量不能给多；3，肌力大相应给的剂量要多一点。有一个现象需注意，有些人咬肌特别宽和厚，但是咬起来却没劲儿，估计是每个肌细胞的肌纤维比较大，所以整个神经肌接头没有那么多。这种情况，因为肌力比较弱，因此也可以少给一些。
第六是协同拮抗肌。因为表情是很多肌肉的联动、协作，如果只麻痹其中一块肌肉，出现的情况就是其它肌肉会地动得非常厉害，皱纹会代偿性地增强，最常见的比如颊纹、内眦皱纹，鼻背皱纹的增多。
三
额纹的注射
韩雪峰
是额肌产生的，额肌是非常薄的一块肌肉，肌力很弱。起点在眉毛和眉间处皮肤，向后拉与眼轮匝肌在眉毛处相交，相交区域以眼轮匝肌为主，额肌为辅，所以提眉的时候可以在眉毛区域打，达到提眉的效果。向后是颅顶的肌肉，与帽状腱膜实际上是一层，是枕额肌的一部分。
这张图片，是打额肌的大概剂量，1-4u/点，现在剂量打得越来越小。因为额肌分很多类型，比如眉上1-1.5cm，以前所有的书上都说不能打，打了眉毛会下垂，但是我采用微注射的方式，女性整个上面区域2u以下，男性也就4u，累积超千例，并未出现眉下垂的问题。
各部位的剂量，并不是完全按照书中画的1排、2排来打。每个人额纹形态不一样，我们的打法都是不一样的。如果单点力量比较强，我们给高浓度的（常规浓度），如果力量比较弱，我们可以采用微注射的方式。如果不知道怎样的，也可以完全用微注射的方式，整个额纹总剂量，平均来讲，一般女性6-8单位，男性10-15单位就足够了。维持时间相对短，4-5个月，但是舒适度很好。因为额肌是很重要的协助眼轮匝肌，提上睑肌睁眼的肌肉，力量降低后会有很重的压眉感，所以我们讲究“适量”地降低额纹，只能很少的给。
额肌的打法，还有一种上面部提升的方法。当我们手摁住发际线，做挑眉毛的动作，会发现发际线下移，因为额肌，帽状腱膜和枕肌是一块大肌肉，是一块双向收缩（向中心部位收缩）的肌肉。如果在发际线区域肌肉张力降低，那向下拉发际线的能力就会降低，自然就有上面部提升的效果。打法就是在肌肉层次沿着发际线打上4-5个或者5-6个单位，整个上面部就有一个提升的作用。
未完待续....
爱美大师介绍
韩雪峰
中国医医院形体雕塑与脂肪移植中心
副主任医师，副教授
整形外科博士，博士后，硕士生导师
师从整形外科泰斗北医三院李健宁教授，整形美容修复重建专家哈尔滨医科大学杨大平教授
现任：
中华医学会整形外科学会脂肪移植学组委员
中国中西医结合学会医学美容专业委员会委员
卫计委内镜与微创专业技术全国考评委员会北京地区考核专家组专家
科研成果：
获得国家博士后基金,教育部博士点基金各一项，作为主要完成人参加国家自然科学基金2项，首都特色医疗（脂肪移植相关研究，年获得，经费万元）1项。以第一作者在SCI，中华及中国级专业整形杂志发表论文10余篇，以第二及以下作者发表论文40余篇。获得国家教育部、省厅级、学校级别等奖励9项。
擅长：
精细脂肪移植治疗面部年轻化、轮廓再塑，包括脂肪填充额、颞、上下睑、泪沟、面颊、鼻、唇、颏、颈纹等部位。擅长运用注射玻尿酸、肉*素和高科技激光等非手术手段实施面部及全身年轻化美容治疗。擅长综合应用激光、果酸、脂肪移植等手段综合治疗痤疮后瘢痕及其它瘢痕。同时擅长运用光纤融脂、facetite射频等手段治疗面颈部松弛，腋臭等。擅长耳部畸形矫正、小耳畸形矫正，自体肋软骨隆鼻和其它眼鼻部美容整形手术等。
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